RMV Kiropraktik

kiropraktik | hälsa | rådgivning
  • Hem
  • Din kiropraktor
    • Kiropraktik för gravida
    • Kiropraktik
  • FAQ
    • Tips & råd
    • Övningar
    • Prisuppgifter
  • Kliniker
    • RMV Kiropraktorklinik
    • Pilgårdens kiropraktorklinik
  • Företagshälsa
  • Kontakt
  • Facebook

Hälsoformulär

Fyll i så utförligt du kan innan ditt besök. Är det något du undrar över så ta med dig frågan till kommande möte med din kiropraktor. Du kommer du gå igenom hälsoformuläret med din kiropraktor vid första besöket. Enligt GDPRs riktlinjer krypteras uppgifterna när detta formulär skickas.


    Är du gravid?
    JaNej


    Hur hittade du oss?
    HemsidanAnnonsGoogleFacebookBokadirekt.seBekantÖvrigt


    Vanor och livsstil


    motion
    Hur ofta avsätter du tid för motion?

    Hur aktiv är du i ditt vardagliga liv? (Bortsett träning)

    Stress:
    Upplever du en negativ stress i din livssituation?
    JaNej

    Sömn:
    Har du god nattsömn?
    JaNej

    Kost:
    Försöker du äta hälsosamt?
    JaNej

    Beskriv hur du mår just nu:
    Tänk att du lägger ihop allt som påverkar ditt välmående till ett värde på skalan 1 - 5, med 1 för dåligt och 5 för toppen.

    12345


    fysisk hälsa - eventuella smärtor/skador


    Har du varit med om någon olycka/händelse där du skadat dig så att du behövde uppsöka läkarvård eller som kan ha gett dig bestående skador/men? (beskriv typ, tidpunkt etc.)


    smärta:


    Var har du ont/besvär?

    Typ av smärta?
    MolandeMuskelkrampSkärandeStickerBrinnandeAvdomnadÖmma punkter

    När startade besvären?

    Hur uppstod symptomen?
    PlötsligtSmygande

    Hur ofta har du din smärta? (kryssa in något av nedanstående alternativ)
    Hela tiden4-5 dagar/vecka1-4 ggr/månad1-6 ggr/år

    Påverkar smärtan?
    ArbeteSömnFritidDagliga rutiner

    Påverkar smärtan din förmåga att?
    SittaStåPromeneraBöja digLigga ned

    Vad gör du som gör det värre?

    Gradera smärtan när den är som värst:
    12345678910

    Vad vad kan du göra för att lindra smärtan?

    Gradera smärtan när den är som minst:
    12345678910


    din eventuella behandlingshistoria


    Har du fått behandling för några av dina besvär? (läkemedel, operation, sjukgymnastik, kiropraktik, etc).





    symtom/sjukdomsbild


    Kryssa för nedanstående rutor för något symptom du har eller har haft. Dessa uppgifter fungerar som underlag för vår screening.
    All information du lämnar är sekretessbelagd.

    ALLMÄNT
    Allergi?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Yrsel?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Svimning?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Huvudvärk?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Nervsmärta?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Domningar?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Mentala problem?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Sköldkörtelsjukdom?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Cancer?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Psoriasis?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Diabetes?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Benskörhet?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta



    MUSKLER OCH LEDER
    Reumatism?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Ledinflammation?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Fotbesvär?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Ländryggsmärta?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Nackont eller stelhet?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Bröstryggssmärta?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta


    MAGE/TARM
    Gallbesvär?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Förstoppning?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Diarré?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Halsbränna/Sura uppstötningar?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Magsmärta?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Ofrivillig viktminskning?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta


    ÖGON, ÖRON, NÄSA, HALS
    Öroninfektion?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Öronsus/Tinnitus?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Nedsatt hörsel?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Ögonsmärta?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Sväljbesvär?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Bihåleinflammation?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Astma?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta


    HJÄRTA/KÄRL
    Åderförkalkning/blodpropp?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Högt blodtryck?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Lågt blodtryck?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Kärlkramp?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Svullna anklar?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Hjärtklappning?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Svag puls?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta


    ANDNING
    Bröstsmärta?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Kronisk hosta?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Andningssvårighet?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta


    HUD
    Åderbråck?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Utslag?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta


    BLÅSA/NJURAR
    Inkontinens?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Blod i urinen?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Kissar ofta?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Urininvägsinfektion?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Njursten, njurinfektion?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Ont när kissar?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta


    ENDAST FÖR MÄN
    Prostatabesvär?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta


    ENDAST FÖR KVINNOR
    Övergångsbesvär?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Menstruationssmärta?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta
    Knutor i brösten?
    Nej/aldrigIblandJa/ofta


    Annan sjukdom/tillstånd för Rådmansvångens Kiropraktiks kännedom:

    Ärftliga sjukdomar i familjen? (ex. diabetes, hjärtinfarkt, ledsjukdomar etc.)


    Förväntningar på behandlingen?

    SmärtfriRådgivning till bättre livsstil/hälsa


    Ta del av informerat samtycke innan ditt kiropraktorbesök

    Det är viktigt att du läser igenom samtycket noga innan du väljer ja eller nej.

    Öppna och läs i ny flik...
    eller öppna och ladda ner PDF

    Ja, jag godkänner justering av nacken.Nej, jag godkänner inte justering av nacken.



    All information du lämnar är sekretessbelagd och behandlas efter GDPRs riktlinjer och bara av personal från Rådmansvångens Kiropraktik. Din signatur nedanför indikerar att du är införstådd och ger ditt medgivande till detta. Signatur: Jag intygar


    Copyright © 2023 · RMV Kiropraktik · Skeppsbron 5 Malmö · Telefon: 040- 93 93 13 ·

    Den här webbplatsen använder cookies för att förbättra din upplevelse. Vi antar att du är okej med det här, men du kan välja bort om du vill. Godkänner Avslår Läs mer
    Sekretess & Cookies Policy

    Privacy Overview

    This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these cookies, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may have an effect on your browsing experience.
    Spara & Acceptera